作者/风仕
在上一期讲了中心静脉置管术全攻略之颈内静脉穿刺置管术，这期主要讲锁骨下静脉穿刺置管术。
简版操作步骤（书写操作记录）
患者取平卧位，肩下垫薄枕，肩外展，将患者头转向对侧。选取右侧锁骨中外（内）1/3交点的锁骨下1cm内为穿刺点，针与锁骨呈35º-40º角，穿刺方向由为针尖与同侧胸锁关节与额平面呈35º-40º角。戴无菌手套，以穿刺点为中心常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。确定插入导管长度。采用 5ml 的 2％利多卡因进行局部麻醉。5ml注射器抽少量生理盐水，接防逆棒穿刺针。穿刺点局部麻醉后按穿刺角度试穿。用5ml注射器接穿刺针延试穿刺点进针方向行静脉穿刺，见回血后，固定针头，延侧孔插入有长度标记无损伤导丝，然后缓慢连注射器一起拔出穿刺针。扩张器扩张皮肤，经导丝插入导管，长度约14-16cm。拔出导丝，接注射器回抽血液，推注少量生理盐水，接肝素帽。缝合固定导管，消毒穿刺点，贴透明敷贴。操作者：XXX医师。
锁骨下静脉穿刺置管术步骤
1.患者准备：首先确定符合适应症，然后进行术前谈话、取得知情同意、争取患者配合，必要时要求患者清洁穿刺部位。
2.操作者准备：排查禁忌症、筛查置管困难情况、做好洗手、穿衣、戴帽及配合者准备。
3.物品准备：中心静脉置管穿刺包一个（包含无菌手套、穿刺针、扩皮器、导丝、导管、5ml注射器、孔巾、刀片），2%利多卡因、5-10ml注射器、250～500U/ml（2～4mg/ml）肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及导管、碘伏或其它消毒液、无菌手术衣、口罩、帽子。
4.体位准备：常规平卧位，病号服折叠条状垫于患者两侧肩胛骨之间，头后仰偏向对侧，同侧上臂外展。
5.消毒：术者穿无菌衣，打开穿刺包，戴无菌手套，以穿刺部位为中心，局部皮肤以碘伏或其它消毒液消毒15cm以上范围，待干。
6.铺巾：消毒后铺无菌单，铺巾时应以无菌巾覆盖患者全身，只暴露操作部位。注意按照规范执行、无菌操作，最大程度减少患者感染风险。
7.局部麻醉：穿刺点用2%利多卡因溶液局部麻醉，必要时予全身静脉麻醉。
8.穿刺点的选择（定点）：
穿刺点的选择和穿刺方向十分重要，直接决定穿刺成功与否，但是患者的体型、体位、肩位等变化会影响穿刺点的选择。
穿刺点基本是以锁骨为体表标志的，有中点、中内1/3和中外1/3三个基点，然后因人而异采用下移和内外移动穿刺点。
根据穿刺点位置不同分为锁骨上入路和锁骨下入路两种。
锁骨上入路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。
锁骨下入路：最常见，两个常用皮肤插管部位之一：在锁骨内侧和中三分之一交界处低于锁骨 1 至 2 厘米，或在中点仅低于锁骨。针沿冠状（额状）平面向内侧推进 - 锁骨下缘- 朝向胸骨切迹。在第一个部位，下面的第一根肋骨可以防止气胸。在第二个部位（锁骨中点），需要较少的努力来保持使针头保持在冠状平面的浅插入角度。
与左侧相比，右侧锁骨下插管有时更受欢迎，因为它避开了胸导管，并且右侧胸膜顶点低于左侧。有时首选左插管（尤其是肺动脉导管插入术），因为它提供了一条直达上腔静脉的直接、角度较小的路径，减少了颈内静脉导管插入错误的机会。
9.穿刺：注意进针方向、角度和速度
锁骨上入路法：
进针方向：以在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点，针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即可进入静脉。
在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。
锁骨下入路法（最常用）：
进针方向： 将最靠近床头的食指尖放在胸骨切迹上，将拇指放在锁骨的中点。将手术用针（局部麻醉针、取针针和导引针）在紧靠锁骨中点下方（或在锁骨内侧和中三分之一的交界处下方 1 至 2 厘米处）以一个小角度插入皮肤，并且——绕过锁骨下方——瞄准胸骨切迹（即是针方向指向食指尖）。
您可能需要在针头插入点侧面的皮肤上向下推，以保持注射器和针头所需的几乎水平的方向。
注意：个人的经验更倾向于锁骨中外1/3处（即使锁骨外转角处），因中点、中内1/3处很容易触碰到锁骨（尤其是锁骨很大的患者）。假如进针几次没穿中血管，那就要换一下进针点，软件定制开发因为每个人血管解剖位置有所差异，一般是往锁骨外一点，但是太向锁骨外很容易穿中动脉，所以如果第一种传中动脉，第二种就要往锁骨靠里面一点了。
10.区分动静脉：
进针过程中边进针边回抽，有突破感后回抽到血液后表示血管穿刺成功，但是要判断是动脉还是静脉。如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉， 应立即退出穿刺针，局部至少需压迫10分钟以上，近期同侧不宜再穿刺。
观色法
静脉血暗红，动脉血较鲜红。使用此法时，患者若吸入高浓度氧气或贫血严重，易使静脉血也偏鲜红，增加观色判断误差；同理，若患者氧合差或血色素极低，易使动脉血偏暗红。
测压法
将测压针插入穿刺针尾部，如未见搏动性出血，提示静脉可能性大，但严重休克致动脉压极低时，即使误穿动脉也可无搏动性出血；插入测压针，如有血液溢出提示动脉可能性大，需注意，部分静脉压较高者也会出现血液溢出。以上方法不易判断时，使用输液法判断动静脉。输液法
使用生理盐水输液，插入输液后，滴注通畅，提示为静脉。插入输液后，滴注停止甚至血液反流，提示为动脉。
11.置入导丝：
穿刺成功后，确定为静脉血后，保持穿刺针固定，置入导丝，注意导丝头端与针尖方向一致；缓慢放置，遇阻力，停下检查，宁可退回重进。
穿刺针的导丝置入不应超过2格即20cm，穿刺套管+穿刺针的导丝不应超过3格即30cm。
12.扩皮：沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。
13.置入导管：将导管沿导丝置入颈内静脉，置入深度一般为 14～16cm。应先固定导丝近端，防止导丝进入过深，并缓慢置入导管，直至导丝能伸出导管尾端；再固定导丝尾端，防止导丝置入血管内，边进导管边退导丝。
14固定导管：
沿导丝置导管后拔出导丝，回抽血判断导管是否通畅，稀肝素水封管，缝合固定，再以敷料覆盖包扎。
15.术后处理：
（1）推荐置管后行胸部 X 线摄片，了解导管位置。
（2）观察患者生命体征，有无呼吸困难、血肿等并发症。
（3）记录导管置入的深度、时间等信息。
（4）定期对导管进行护理，更换敷料，冲管、封管等。
发布于：广东省